Oggi c’è qualcosa di nuovo nella letteratura internazionale: la stepped-care 2.0.
Si offre un’impostazione innovativa a un problema ormai noto: la disparità tra bisogni espressi e risorse limitate. La risposta “innovativa” è l’utilizzo di modalità operative efficaci ma brevi, e l’impiego di mezzi informatici. E la stepped-care 2.0 va proprio in questa direzione,
Ne parla l’articolo Meeting the Mental Health Needs of Today’s College Student: Reinventing Services through Stepped Care 2.0, di Peter A. Cornish (Memorial University of Newfoundland) e colleghi, pubblicato sul numero di ottobre della rivista Psychological Services.
Cos’è la stepped care
Il termine stepped care possiamo tradurlo come “cura per livelli“. Prima di spiegare cos’è vediamo insieme il perché ed il come; ovvero il problema “vecchio” e la risposta “innovativa”.
Il problema “vecchio”, come detto più sopra, è la disparità tra i bisogni espressi e le risorse limitate. Le università degli Stati Uniti si trovano ad affrontare una crescente domanda di salute mentale da parte degli studenti, che in numero sempre maggiore accedono alle facoltà universitarie e ai campus, e la necessità di non far crescere i costi dei servizi sanitari offerti, mantenendo un elevato livello di efficacia.
Le risposte tentate si sono rivelate tutte inadeguate, perché portavano a:
- un aumento dei costi di gestione delle strutture di consulenza,
- un maggior onere per gli utenti, sotto forma di tasse universitarie,
- oppure ad un eccessivo allungamento dei tempi di attesa.
Tutte queste risposte hanno determinato motivi di biasimo da parte dei mass media come conseguenza di una peggiorata assistenza.
La soluzione “innovativa” consiste in realtà in più azioni che riorganizzano i servizi di assistenza mentale consentendo loro di non aumentare i costi e contenere i tempi di attesa pur avendo degli esiti ottimali.
Stepped care e Terapia a Seduta Singola
Una prima operazione è stata l’introduzione delle metodiche di Terapia a Seduta Singola (TSS) nell’ambito della prima visita, ad accesso diretto.
Gli autori. riprendendo quanto affermato dai primi sistematizzatori di questa forma di intervento (Hoyt e Talmon), chiariscono che la TSS non è una terapia ultrabreve, che ha la pretesa di risolvere tutto in una sola seduta, ma una terapia flessibile “open-ended”, cioè a termine aperto, in cui ogni seduta, generalmente una sola ma a volte anche più, viene vissuta sia dal terapeuta che dal cliente come se fosse la sola disponibile e pertanto è focalizzata sulla soluzione del problema attuale utilizzando principalmente il ricco bagaglio di risorse del cliente.
La seconda operazione consiste nella definizione di un livello di “severità di malattia”, in accordo con il cliente ed utilizzando metodiche standardizzate di valutazione, in modo da poter impostare un “livello” (step) di cura il più adatto possibile al problema, ma che sia anche il meno intenso (non tutti i problemi si manifestano con la stessa gravità, non tutte le risposte devono essere di uguale intensità).
Sono stati individuati nove livelli, che vanno dal solo primo incontro presso il centro ad accesso libero, fino a un programma di incontri con uno psichiatra. In mezzo sono stati inseriti dei sistemi di auto-aiuto – e questa è la terza operazione svolta dal servizio – anche supportati da modalità online con o senza il supporto di operatori sanitari.
Tutti i livelli sono sempre monitorati attraverso sistemi di valutazione online che permettono al responsabile del centro di elevare o ridurre il livello di cura secondo le necessità.
La metodologia, cui si riferiscono gli autori di quest’articolo, si rifà comunque ad esperienze in corso da anni in altre realtà del mondo anglosassone, come la Gran Bretagna, il Canada e l’Australia. La novità, interessante, è l’introduzione di strumenti informatici, partendo dall’osservazione che i giovani fanno un grande utilizzo di internet per comunicare i loro messaggi, anche quelli di disagio.
I 9 livelli
In una sintesi molto stringente, la stepped care 2.0 si propone, attraverso una prima visita che si svolge presso i centri ad accesso libero (walk-in, in inglese), di diversificare la tipologia di assistenza da fornire sulla base dei bisogni rilevati.
Come detto, vengono distinti nove “step”, o livelli di cura, secondo la figura:
Il primo livello è, ovviamente, la visita presso l’ambulatorio ad accesso diretto, dove viene utilizzata la Terapia a Seduta Singola. I livelli successivi possono essere gestiti con strumenti online, materiale didattico, incontri con operatori ecc., fino al livello ultimo, il nono, che prevede la presa in carico da parte di uno psichiatra.
Il cliente viene collocato in uno dei livelli sulla base dell’esito della prima visita, ma può passare da un livello all’altro, sia in su che in giù, sulla base delle condizioni che vengono monitorate continuamente dai responsabili del sistema.
Efficacia ed efficienza della stepped-care 2.0
La disamina che gli autori hanno fatto della letteratura disponibile relativa alla “stepped-care classica” dimostra che non risultano evidenze di un netto vantaggio terapeutico di questa forma rispetto alla forma di cura classica; questa ammissione dimostra l’onestà degli articolisti.
Ma aggiungono: “Ciò che è interessante è che la conclusione della sovrapposizione dell’esito di questi trattamenti a quello classico sia stata considerata come un fallimento. Ma dal momento che il modello ottiene maggior efficienza senza compromettere l’esito, questi modelli dovrebbero essere considerati come un successo.”
Fanno anche osservare che nella “stepped care classica” non era previsto l’uso dei mezzi informatici, mentre la versione “stepped-care 2.0”, mediante l’uso di programmi online, consente da un lato di aumentare il rapporto bisogni/risorse, e dall’altro di rendere accessibile a un numero maggiore di clienti le cure adeguate al momento adeguato. Rimane altresì più spazio per il trattamento “frontale” di quelle situazioni più difficili, in cui l’incontro diretto resta assolutamente necessario.
Conclusioni
Gli autori riportano una descrizione più approfondita dei nove livelli che va oltre le intenzioni di questa sintesi e per la quale si rimanda all’articolo, e presentano anche una serie di riflessioni sulla stepped-care 2.0 da parte di diversi soggetti.
Interessanti appaiono le annotazioni di un operatore e quelle di un tirocinante. Questi esprimevano un’iniziale resistenza all’uso della TSS perché non sembrava loro che una terapia potesse essere gestita in tempi così rapidi: le scuole di formazione suggeriscono che la guarigione sia un percorso di lenta crescita che richiede molto tempo.
La stepped.care 2.0 non offre la possibilità di una tale pratica. Così, se ben introdotti, motivati e guidati da un supervisore attento, le resistenze possono essere facilmente superate, anche a ragione del fatto che la Terapia a Seduta Singola si può raffigurare come la sola alternativa pratica per coniugare la numerosità di richieste e la mancanza di personale o, se vogliamo, di tempo congruo per gestire tutti i pazienti con la terapia “classica”.
I risultati non mancano e non sono meno importanti di quelli ottenibili con modalità classiche di trattamento, e nell’articolo è interessante leggere le riflessioni anche dei pazienti e gli esempi di soluzione in un’unica seduta di eventi che limitano fortemente la normale attività della persona.
Antonio Cannistrà
Medico, Statistico Sanitario
Ricercatore per l’Italian Center
for Single Session Therapy
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Bibliografia
Cornish, P. A., Berry, G., Benton, S., Barros-Gomes, P., Johnson, D., Ginsburg, R., Whelan, B., Fawcett, E. & Romano, V. (2017). Meeting the mental health needs of today’s college student: Reinventing services through Stepped Care 2.0. Psychological Services, 14(4), 428-442. http://dx.doi.org/10.1037/ser0000158